Scheda di adesione
Nome
Cognome
Nato a Prov.
Data di nascita
Indirizzo
Città Prov.
Cap
Telefono
Fax
E-Mail

Tutti i campi sono obbligatori

Si dichiara di voler partecipare alle seguenti sezioni
Poesia inedita in lingua italiana numero poesie iscritte
Poesia inedita in vernacolo numero poesie iscritte
Libro di poesie edito negli anni 2008-2009-2010-2011
Casa editrice libro
Titolo del libro
NB. È possibile partecipare a tutte le sezioni
 
I partecipanti, mediante la firma sottostante, autorizzano l'utilizzo dei dati personali così come previsto dal Dlgs 196/03.
Il centro Culturale Laurentum informa inoltre i partecipanti che, sempre in ottemperanza di quanto previsto dal DLgs 196/03, i loro dati saranno utilizzati ai soli fini promozionali e che in qualsiasi momento potranno richiederne l'aggiornamento e/o la cancellazione.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
Firma di autorizzazione, in caso di minore, da parte di chi ne esercita la patria potestà

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
Stampa Stampa